唐山职工医保报销标准（门诊+住院）

　　唐山职工医保报销标准

　　职工医保待遇支付期为每年1月1日至12月31日，新参保为缴费月至12月31日，续保人员为本办法规定月至12月31日。一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为每人12万元。

　　1、住院待遇

　　参保人员在我市定点医疗机构住院（含意外伤害）发生医疗保险范围内医疗费用，采用乙类诊疗项目须先行自付10%，乙类药品须先行自付5%；其余医疗费用起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由职工医保统筹基金和参保人员个人按比例支付。

　　起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；二级定点医疗机构每人每次500元；三级定点医疗机构每人每次900元。参保职工一个自然年度内多次住院的，在上述规定基础上每次降低100元，直至为零。

　　探索符合中医药服务特点的支付方式，逐步提高参保人员在中医医院住院使用“目录”内中医药技术和中药饮片的报销比例，起付标准在同级基础上下浮一级。

　　报销比例：医疗保险范围内一级及以下定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员93%、退休人员96%；二级定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员90%、退休人员93%；三级定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员85%、退休人员88%。

　　2、门诊待遇

　　一个自然年度内，对于统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，普通门诊统筹起付标准为100元，统筹基金对在职和退休人员的支付比例分别为50%和60%，支付限额分别为800元和1000元。普通门诊统筹与住院、门诊慢特病待遇累计执行职工基本医疗保险最高支付限额，起付标准分别计算。

　　3、门诊慢性病特殊病

　　职工医保门诊慢特病起付标准为每人每个自然年度390元。非限额病种医疗保险范围内支付比例为85%，非限额病种在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行病种限额。累计限额病种医疗保险范围内支付比例为80%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额，年度最高支付限额为10800元。单独限额病种医疗保险范围内支付比例为85%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。

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