唐山惠唐宝医保范围内住院和门诊慢特病医疗费用保障内容

　　唐山惠唐宝医保范围内住院和门诊慢（特）病医疗费用理赔内容

　　免赔额：15000元/年(同一家庭订单下的任一家庭成员达到免赔额后，其他家庭成员再住院之后发生的费用豁免年度免赔额)

　　赔付比例：非既往症人群按80%、既往症人群按40%给付保险金

　　保险金额：100万

　　保险责任：

　　在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期(如有)后因疾病或意外伤害在唐山市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医疗保险定点医院普通住院部(释义1)、唐山市门诊慢(特)病(释义2)开始治疗,发生符合当地基本医疗保险支付范围内的合理且必要的住院及门诊慢(特)病医疗费用，经由基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等结算后仍由个人负担的部分，(注：不包含基本医保起付线)扣除1.5万元年度免赔额后，非既往症人群按80%、既往症人群(释义3)按40%给付保险金。

　　家庭共享免赔额：同一家庭订单(释义9)内的被保险人中任一人达到1.5万免赔额后，其他家庭成员再住院之后发生的医保范围内住院及门诊慢(特)病医疗费用豁免年度免赔额。家庭成员仅限于本人、配偶、本人父母、子女。

　　在保险期间内，若被保险人在本保险合同约定的等待期(如有)后在唐山市外二级及以上公立医疗保险定点医院普通住院部及慢(特)病门诊开始治疗的，其医保范围内住院及门诊慢(特)病医疗费用的65%纳入可申请理赔范围，扣除1.5万元年度免赔额后，河北省外未按照医保要求异地备案的，赔付比例降低50%。(非既往症人群按40%、既往症人群按20%给付保险金)

　　保险公司对被保险人给付医保范围内住院及门诊慢(特)病医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

　　被保险人在保险期间内，经过等待期后开始住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束，但住院治疗最长不超过保险期间届满之日起第30日。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

　　下面是对住院及慢（特）病门诊的解释：

　　1、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，并由医院出具住院发票，但不包括下列情况：

　　(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房;

　　(2)被保险人入住康复病房(康复科)或接受康复治疗;

　　(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外;

　　(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

　　2、慢(特)病门诊：指根据唐山市医疗保障局《关于进一步做好全市基本医疗保险门诊慢(特)病认定有关事项的通知》(唐医保字[2021]56号)文件，就基本医疗保险门诊慢性病、特殊病设立的门诊，城镇职工门诊慢性病病种包括22种、门诊特殊病病种包括16种，城乡居民门诊慢性病病种包括16种、门诊特殊病病种包括14种。